Inschrijfformulier R.J.V. De Duinruiters

    Voornaam

    Achternaam

    Voorletters

    Straatnaam + huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    E-mail

    Geboortedatum

    Lidmaatschap keuze
    Basis lidmaatschapEXTRA lidmaatschapNiet-rijdend lidmaatschap

    KNHS lidmaatschap aanvraag (Basis lidmaatschap)

    KNHS relatienummer (EXTRA lidmaatschap)

    Opmerkingen

    Ondergetekende verzoekt hierbij als lid van R.J.V. De Duinruiters te worden toegelaten

    Naam ondergetekende

    Datum ondertekening